○南山城村指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する規則

平成19年6月20日

規則第8号

(趣旨)

第1条 この規則は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)及び介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号。以下「施行規則」という。)に定めるもののほか、指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関し必要な事項を定めるものとする。

(指定の申請)

第2条 法第78条の2第1項及び第115条の11第1項の規定による申請は、第1号様式による指定申請書により行うものとし、別表に定める書類を添付しなければならない。

2 法第78条の2第1項及び第115条の11第1項の規定により指定を受けた者は、その旨を当該指定に係る事業所の見やすい場所に標示するものとする。

(変更の届出等)

第3条 法第78条の5及び第115条の14の規定による届出は、施行規則第131条の10第1項に掲げる事項の変更に係るものにあつては第2号様式による変更届出書により、事業の廃止、休止、又は再開に係るものにあつては第3号様式による廃止・休止・再開届出書により、それぞれ行うものとし、当該申請に係る書類を添付しなければならない。

(指定の辞退)

第4条 法第78条の7の規定による指定の辞退は、第4号様式による指定辞退届出書により行うものとする。

(事業所情報の提供)

第5条 村長は、第2条から前条までの規定による指定又は届出の受理(以下この条において「指定等」という。)をしたときは、都道府県、国民健康保険団体連合会その他の機関に対して、当該指定等に係る事業所に関する情報のうち、次に掲げる事項を提供することができる。

(1) 事業所の名称及び所在地

(2) 当該事業所の指定の申請者及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名及び住所

(3) 指定年月日

(4) 事業開始年月日

(5) 運営規定

(6) 介護保険事業所番号

(公示)

第6条 法第78条の10及び第115条の18の規定による公示は、法第78条の10各号及び第115条の18各号の措置に係る事業所に関する次に掲げる事項について行うものとする。

(1) 介護保険事業所番号

(2) 指定地域密着型サービス事業所又は指定地域密着型介護予防サービス事業所の名称及び所在地

(3) 当該事業所の指定の申請者及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名及び住所

(4) 指定、指定の辞退又は指定の取消しの年月日

(5) サービスの種類

(その他)

第7条 この規則に定めるもののほか、指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関し必要な事項は、村長が別に定める。

附 則

(施行期日)

第1条 この規則は、公布の日から施行する。

(指定等を行うために必要な準備)

第2条 村長は、この規則の施行日前においても、指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関し必要な手続を行うことができる。

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別表

地域密着型サービス等の申請様式等一覧

1 夜間対応型訪問介護

申請様式

添付書類

○指定申請書 【第1号様式】

○事業所の指定に係る記載事項 【付表1―1】

○事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 【付表1―2】

① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】

③ 管理者の経歴 【参考様式2】

④ 事業所の平面図 【参考様式3】

⑤ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】

⑥ オペレーションセンターサービスの概要(オペレーションセンターを設置しない場合のみ)

⑦ 随時訪問サービスの委託先(他の訪問介護事業所に委託する場合のみ) 【参考様式6】

⑧ 運営規程

⑨ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】

⑩ 当該申請に係る資産の状況

⑪ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

⑫ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―1】

⑬ 役員の氏名等 【参考様式9―1】

2 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

申請様式

添付書類

○指定申請書 【第1号様式】

○事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) 【付表2―1】

○事業所の指定に係る記載事項(共用型) 【付表2―2】

○事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 【付表2―3】

① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】

③ 管理者の経歴 【参考様式2】

④ 事業所の平面図 【参考様式3】

⑤ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】

⑥ 運営規程

⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】

⑧ サービス提供実施単位一覧表 【参考様式8】

⑨ 当該申請に係る資産の状況

⑩ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

⑪ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

⑫ 法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―2】

⑬ 役員の氏名等 【参考様式9―2】

3 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

申請様式

添付書類

○指定申請書 【第1号様式】

○事業所の指定に係る記載事項 【付表3―1】

○事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 【付表3―2】

① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】

③ 管理者の経歴 【参考様式2】

④ 事業所の平面図 【参考様式3】

⑤ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】

⑥ 運営規程

⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】

⑧ 当該申請に係る資産の状況

⑨ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

⑩ 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要

⑪ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

⑫ 法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―2】

⑬ 役員の氏名等 【参考様式9―2】

⑭ 介護支援専門員の氏名等 【参考様式10】

⑮ 運営推進会議の構成員 【参考様式11】

4 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

申請様式

添付書類

○指定申請書 【第1号様式】

○事業所の指定に係る記載事項 【付表4】

① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】

③ 管理者の経歴 【参考様式2】

④ 事業所の平面図 【参考様式3】

⑤ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】

⑥ 運営規程

⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】

⑧ 当該申請に係る資産の状況

⑨ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

⑩ 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要

⑪ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

⑫ 法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―2】

⑬ 役員の氏名等 【参考様式9―2】

⑭ 介護支援専門員の氏名等 【参考様式10】

⑮ 運営推進会議の構成員 【参考様式11】

5 地域密着型特定施設入居者生活介護

申請様式

添付書類

○指定申請書 【第1号様式】

○事業所の指定に係る記載事項 【付表5】

① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】

③ 管理者の経歴 【参考様式2】

④ 事業所の平面図 【参考様式3】

⑤ 居室面積等一覧表 【参考様式4】

⑥ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】

⑦ 運営規程

⑧ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】

⑨ 当該申請に係る資産の状況

⑩ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

⑪ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

⑫ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―1】

⑬ 役員の氏名等 【参考様式9―1】

⑭ 介護支援専門員の氏名等 【参考様式10】

⑮ 運営推進会議の構成員 【参考様式11】

6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

申請様式

添付書類

○指定申請書 【第1号様式】

○事業所の指定に係る記載事項 【付表6】

① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

② 特別養護老人ホームの許可証等の写し

③ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】

④ 管理者の経歴 【参考様式2】

⑤ 事業所の平面図 【参考様式3】

⑥ 居室面積等一覧表 【参考様式4】

⑦ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】

⑧ 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間

⑨ 併設する施設等の概要

⑩ 施設を共用の場合の利用計画

⑪ 運営規程

⑫ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】

⑬ 当該申請に係る資産の状況

⑭ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

⑮ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―1】

⑯ 役員の氏名等 【参考様式9―1】

⑰ 介護支援専門員の氏名等 【参考様式10】

⑱ 運営推進会議の構成員 【参考様式11】

地域密着型サービス事業所台帳に記載する項目

項目

夜間対応訪問介護

認知症対応型通所介護

小規模多機能型居宅介護

認知症対応型共同生活介護

地域密着型特定施設入居者生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

事業所番号

申請者名称

申請者所在地

申請者連絡先

申請受理年月日

法人種別

代表者氏名

代表者の職名

代表者の生年月日

事業所名称

事業所所在地

事業所連絡先

事業開始予定年月日

管理者氏名

管理者の生年月日

従業者の職種・員数・資格

常勤換算後の人数

×

×

営業日

×

×

×

営業時間

×

×

×

利用料法定代理受領分

利用料法定代理受領分以外

その他の費用

事業の実施地域

×

×

×

利用人数(登録人数)

×

×

×

×

通所定員

×

×

×

×

宿泊定員

×

×

×

×

×

入居定員

×

×

×

協力医療機関

×

×

建物の構造

×

×

居室面積

×

×

×

宿泊面積

×

×

×

×

×

食堂、機能訓練室・居間の面積

×

×

×

廊下幅

×

×

×

×

×

運営推進会議

×

×

指定の有無

指定年月日

指定取消年月日

 

 

 

 

 

 

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指定申請に係るチェック表

番号

添付書類

申請する事業の種類

参考様式の有無

夜間対応型訪問介護①

認知症対応型通所介護(介護予防)②

小規模多機能型居宅介護(介護予防)③

認知症対応型共同生活介護(介護予防)④

地域密着型特定施設入居者生活介護⑤

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護⑥

1

申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

 

2

特別養護老人ホームの許可証等の写し

 

3

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式1

4

管理者の経歴

参考様式2

5

事業所の平面図

参考様式3

6

居室面積等一覧表

参考様式4

7

設備・備品等に係る一覧表

参考様式5

8

オペレーションセンターサービスの概要(センターを設置しない場合のみ)

 

9

随時訪問サービスの委託先(他の訪問介護事業所に委託する場合のみ)

参考様式6

10

本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間

 

11

併設する施設の概要

 

12

施設を共用の場合の利用計画

 

13

運営規程

 

14

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式7

15

サービス提供実施単位一覧表

参考様式8

16

当該申請に係る資産の状況

 

17

協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

 

18

介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要

 

19

地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

 

20

誓約書

参考様式9―1

参考様式9―2

21

役員の氏名、生年月日及び住所

参考様式9―1

参考様式9―2

22

介護支援専門員の氏名及び登録番号

参考様式10

23

運営推進会議の構成員

参考様式11

南山城村指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関…

平成19年6月20日 規則第8号

(平成19年6月20日施行)