『介護保険各種申請書』ダウンロード

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDF形式、138.37KB)

要介護認定・要支援認定申請書

• 要介護・要支援認定申請書(PDF形式、152.63KB)

調査票および主治医意見書交付申請に必要な書類

• (1)訪問調査票および主治医意見書の写し交付申請書 (PDF形式、75.41KB)

  ケアプラン作成のための訪問調査票および主治医意見書の写し交付申請書

• (2)誓約書 (PDF形式、75.99KB)

  (1)と(2)の申請者は同一にしてください。 申請には返信用封筒（定形・50g以内）を添付してください。 介護支援専門員証の写しを添付してください。

住宅改修

• 介護保険居宅介護（支援）住宅改修支給申請書 (PDF形式、73.68KB)
• 介護保険居宅介護（支援）住宅改修支給申請書（受領委任払い用) (PDF形式、55.21KB)
• 介護保険居宅介護（支援）住宅改修費の支給に係る受領委任払い取扱確約書 (PDF形式、162.40KB)

福祉用具購入費

• 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書 (PDF形式、80.13KB)
• 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用） (PDF形式、58.39KB)
• 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費の支給に係る受領委任払い取扱確約書 (PDF形式、87.79KB)
• 福祉用具が必要な理由書 (PDF形式、44.29KB)